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新指南有哪些不同？

整理：Key

引言

自我国2016年（PCI）指南发布以来，国内外PCI技术迅速发展，成为冠心病治疗的重要手段。

为适应国内外最新临床研究进展及技术革新，近期，中华医学会病学分会联合相关专家，基于循证医学证据并参考国际指南，对PCI指南进行了全面更新（图1）。2025版指南优化了手术适应证，规范了操作流程，强化了围术期管理及术后二级预防，同时纳入新型技术和器械的应用建议。下文将系统梳理指南更新要点及临床应用建议，以飨读者。

图1 指南原文[1]

一、PCI适应证与风险评估

PCI的适应证主要包括有典型症状的稳定性冠心病（SCAD）患者，其冠状动脉造影显示显著狭窄（非左主干>70%和/或左主干>50%），以及心肌缺血症状不典型的严重狭窄（非左主干≥90%）病变。对于此类患者，PCI可缓解临床症状和/或改善预后。

此外，指南还强调了对冠状动脉病变复杂程度的评估，包括冠状动脉开口、分叉、成角、迂曲、严重等特征，这些均增加PCI的风险，需进行风险评估以确定血运重建策略。

二、PCI技术与策略选择

PCI的指征需结合冠状动脉病变严重程度和功能学评估。

对于SCAD患者，非左主干狭窄>70%或左主干狭窄>50%且有心肌缺血症状时推荐PCI；临界病变（50%-70%）需通过冠状动脉血流储备指数（FFR）（<0.80）或腔内影像学，如血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）确认缺血证据。

复杂病变（如左主干、分叉、钙化等）需通过SYNTAX评分等工具评估风险，优先由心脏团队制定个体化血运重建策略（CABG或PCI）。

三、不同临床场景的策略选择

对于SCAD患者，强化药物治疗是基础，若仍有症状且存在大范围缺血，可考虑PCI或CABG；

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）需根据GRACE评分分层，极高危患者2小时内行紧急PCI，高危患者24小时内干预；

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者发病12小时内首选直接PCI，要求首次医疗接触至PCI时间<90分钟；

溶栓失败者需补救PCI，成功者2-24小时内常规造影；

多支病变患者推荐完全血运重建，但心原性休克时仅处理梗死相关动脉。

四、关键技术推荐

首选桡动脉入路以减少出血并发症；

腔内影像（IVUS/OCT）和功能学检查（FFR）可优化支架置入，尤其适用于左主干、分叉等复杂病变；

新一代药物洗脱支架（DES）为常规选择，生物可吸收支架需严格掌握适应证；

药物涂层球囊适用于支架内再狭窄和小血管病变；

严重钙化病变需旋磨或冲击波球囊预处理；

高危患者（如心原性休克）建议机械循环支持（如IABP或ECMO）。

五、抗栓治疗与围术期管理

抗血小板治疗：

术前与术后：急性冠脉综合征（ACS）及慢性冠脉综合征（CCS）患者PCI前后均需双联抗血小板治疗（DAPT），ACS患者至少1年，CCS患者至少6个月，后转为单药抗血小板治疗。特殊人群如高龄、糖尿病患者，根据风险调整疗程。

降阶治疗：根据患者出血或缺血风险，DAPT时间可缩短至6个月或延长至12个月以上再转为单药治疗。

抗凝治疗：

术中抗凝：PCI术中需肝素化抗凝，首选普通肝素，维持激活凝血时间（ACT）在250~350s。比伐芦定在STEMI患者PCI中表现出更低的死亡和大出血风险，尤其推荐延长使用3h方案。

术后抗凝：除非有特殊并发症或合并症，PCI术后一般不常规抗凝，必要时使用预防剂量抗凝药物。

特殊人群：

高龄及复杂病变：需根据具体情况调整DAPT方案，优先选择出血风险较低的药物组合。

合并心房颤动：根据缺血与出血风险，给予DAPT+口服抗凝药的三联抗栓治疗1~6个月，后改为双联抗栓治疗至12个月，再以口服抗凝药维持。

六、并发症防治

重点预防和处理冠状动脉急性闭塞、无复流、穿孔及支架内血栓；

出血风险高的患者应评估CRUSADE评分，优先选择桡动脉入路和比伐芦定抗凝；

对比剂肾病（PC-AKI）的预防包括水化、限制造影剂用量及他汀预处理；

过敏性休克需立即肾上腺素治疗，并维持血压稳定。

七、特殊人群管理

高龄、糖尿病、慢性肾病等患者需个体化调整抗栓策略；

复杂病变或氯吡格雷抵抗者优先选择替格瑞洛；

合并心衰者应联合β受体阻滞剂、沙库巴曲缬沙坦（ARNI）等药物改善预后。

八、PCI术后随访与康复治疗

建议对所有行PCI的患者进行常规的术后随访，包括心电图、血生化等检查，以及根据病情变化和检查结果及时调整药物治疗方案。对于复杂病变或多支血管病变的患者，随访频率应适当增加。此外，心脏康复作为冠心病二级预防的重要组成部分，也被纳入指南的推荐内容，包括运动促进心功能恢复、纠正不良生活方式等，旨在提高患者的运动耐量和生存质量，减少心血管事件的发生。

九、新技术与新药械的应用

本指南突出了新技术、新药械在PCI治疗中的应用，如生物可吸收支架（BRS）、药物洗脱球囊（DEB）等。对于BRS，虽然国际上已有退市情况，但中国自主研发的BRS已获批在临床使用，应严格掌握适应证和规范操作的重要性。同时，2025版指南还介绍了冠状动脉血管内碎石术等新技术在处理严重钙化病变中的应用，以及新型抗血小板药物和降脂药物（如PCSK9抑制剂）在PCI术后管理中的价值。

十、质量控制与多学科协作

指南强调了开展PCI的中心应建立质量控制体系，包括介入医师的规范培训、准入和质量监督制度，以及定期分析本中心所有术者的PCI患者结局数据等。此外，指南还提倡多学科协作，特别是在处理复杂、高危病变和危重患者时，应通过“心脏团队”会诊机制，综合评估患者的病情和治疗方案，以确保治疗的安全性和有效性。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）[J]. 中华心血管病杂志，2025，53(00):16-44.

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责任编辑：银子

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