★ 夏成霞 陶国水,2 陆曙,2（.无锡市中医医院 江苏 无锡 2407；2.无锡市龙砂医学流派研究院 江苏 无锡 2407）
失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30 min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5 h），同时伴有日间功能障碍［1］。失眠属于中医 “不寐”“不得卧”“目不瞑”等范畴，陆曙教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医30余载，衷中参西，学验俱丰，将朱丹溪的“六郁”理念运用于失眠的辨治，以越鞠丸合用经方治疗失眠，疗效甚显，现将其经验介绍如下，以飨同道。
1 “郁”与失眠现代医学研究表明，抑郁障碍常与失眠共同存在，两者相互影响，仅治疗失眠，可能形成恶性循环［2-3］。肝主疏泄，性喜条达，郁虑忧思可引起肝气郁结，使魂不得藏而不寐，《丹溪心法》中也提及：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”气滞日久，致血行不畅，心失所养，或郁久耗血伤阴，心火独炽，扰动神明，神魂不安，或肝气疏泄失度，影响脾胃的正常运化和升降功能，水湿不运，聚湿成痰，扰乱心神，或脾失健运，使脾消磨水谷和运化水湿功能受损，食积不消，均会导致失眠。因此，情志所伤和失眠关系密切，且孔德坤等［4］研究发现，越鞠丸配合心理疏导治疗失眠疗效显著。据此，陆师确立了从“六郁”调治失眠的思路，但考虑到六郁虽以气郁为先，实则各有侧重，而经方组方有制、配伍有法、选药精良、疗效显著，遂以越鞠丸合经方兼顾周全。
2 从“六郁”合经方分而治之2.1 疏肝理气达“气郁”在《伤寒论·辨不可下病脉证并治》篇中有言：“怅怏不得眠”，此“怅怏”释为惆怅不乐。肝属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁，气机调顺，气血则和，心有所养，心情舒畅，百病不生；反之肝气失疏，情志抑郁，则惆怅不乐，而致失眠，故陆师主张“气郁达之”。
2.1.1 栀子厚朴汤《伤寒论》第79条载：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”此伤寒表证误用下法后表热内陷，胸腹被郁，方中重用栀子除烦清热，且此药亦为越鞠丸中疗火郁之品，配伍厚朴行气除满，枳实破结下气，使气机条达，方能安卧。现代研究也发现失眠模型小鼠经给予栀子厚朴汤治疗后失眠情况得到改善［5］。此方陆师合用颇多，其辨证点在于胸腹满闷不适、心烦、失眠以入睡困难为主要表现，临床以气郁为主，气郁化火者尤宜。
2.1.2 四逆散《伤寒论》第318条载：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此方有解郁透邪、疏肝理气的功效，为疏肝解郁的常用方。方中柴胡疏肝解郁、升发阳气，白芍养血柔肝，枳实理气破结，甘草健脾和中。原文中虽未有治疗失眠的记载，但现代研究发现，正常大鼠和失眠大鼠的总睡眠时间在使用四逆散后，均有显著延长，主要体现在延长快波睡眠和慢波睡眠第2期［6］。陆师合用此方的重点在于肝气不疏，阳气内郁，不达四末，有手足不温的症状，或不明原因腹痛者，多见于女性患者。
2.2 行气活血通“血郁”《血证论·阴阳水气气血论》云：“运血者，即是气。”因此，气机郁滞不通，则不能推动血行，进而产生血瘀的病变，清代王清任《医林改错》曰：“不寐一症乃气滞血瘀。”总因血瘀阻络，心神失养，故陆师主张“血郁通之”。
《金匮要略》第二十一篇中有枳实芍药散的记载，原文载：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”本为产后血阻气滞腹痛者而设，方中枳实破气散结，芍药和血止痛。陆师从文中提炼出“痛”“满”“不得卧”的关键词，常用于产后抑郁，气滞血瘀，表现为失眠、腹满而痛，舌暗红或有瘀点、瘀斑者，方中芍药陆师常赤白芍同用，取赤芍散瘀止痛、白芍柔肝缓急之效。
2.3 清心除烦发“火郁”隋代巢元方《诸病源候论》载：“神烦不得寐，心热也。”热与火同类，火热之邪入于营血，尤易扰乱心神，而致心烦、失眠。陆师认为火有“实火”与“虚火”之分，“实火”者多为邪火扰心，心神不宁，“虚火”则可为肾阴亏虚或心肝血不足，心神失养，主张“火郁发之”。
2.3.1 栀子豉汤《伤寒论》第76条载：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。”方中栀子清火郁，豆豉清热除烦，两药合用，邪热得除，可治实邪已去，但余热未清，热扰胸中所导致的失眠。陆师认为此虚烦的“虚”非真“虚”也，是相对实邪而言，应为余焰未消，而非正气之虚，病人可表现为自觉身热，郁而不发，心烦不得眠，为“实火”轻证。
2.3.2 柴胡加龙骨牡蛎汤《伤寒论》第107条载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此方由小柴胡汤去甘草加铅丹、大黄、龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓而组成。陆师以“胸满”“烦”“惊”为其辨证要点，“胸满”者，盖肝气郁结，胸满不舒，郁久化热，热扰胸膈则“烦”，“惊”为热攻冲头脑，惊悸难安，为“实火”重证。此方用药颇多，陆师合方时常加减处之，如铅丹虽重镇安神作用强，但虑其毒性，往往去之，而重用龙骨、牡蛎，合桂枝，以安神定“惊”；柴胡疏肝解郁疗“胸满”；“烦”者热扰也，以黄芩清热泻火以除“烦”。
2.3.3 百合地黄汤《金匮要略》第三篇云：“百合病，不经吐下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”百合病是由于伤寒热病之后，余热伤阴；或情志不遂，郁火伤阴而致的疾病，症状表现颇多，条文中有“欲卧不得卧”的记载，此方中百合滋养心肺，清气分之虚热；生地黄养心肾之阴，清血分之虚热。二药合用养阴清热、宁心安神，用于失眠症的治疗，顺理成章。故陆师常用其治疗心肾阴亏虚、虚火内扰，属“虚火”轻证者。
2.3.4 酸枣仁汤《金匮要略》第六篇载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”此中“虚烦不得眠”的特点为心中烦扰不宁，究其所成，乃因肝血不足，虚热内扰心神，心神不宁，则虽卧却不能安然入睡，属“虚火”轻证。此方中酸枣仁养肝阴、安心神，知母滋阴清热除烦，茯苓养心安神，川芎疏理肝之气血，甘草调和诸药，合方有养肝宁心、清热除烦之效。张秉成在《成方便读》中亦云：“故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主”，常用酸枣仁汤养肝血、除烦热，此方陆师多以“肝血虚”“夜寐梦多”为其辨证要点，且酸枣仁常生炒同用。
2.3.5 甘麦大枣汤《金匮要略》第二十二篇云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”陆师认为脏躁的病人为情志所伤，但五志者当以喜怒过极为主，心肝受损，阴液亏虚，虚火躁动，夜不能寐，为“虚火”轻证，清代尤怡《金匮要略心典》也曰：“小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也。”此方虽言“妇人脏躁”，但陆师常不拘泥于妇人，盖以症从之。
2.3.6 黄连阿胶汤《伤寒论》第303条载：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”为少阴热化证的代表方，陆师认为原文中虽仅言“心中烦，不得卧”，但此为肾阴枯燥，内热丛生，热迫心胸，故心烦而不眠，有阴虚火旺之象，为“虚火”重证，故方从育阴清热、交通心肾之法，重用黄连、黄芩泻心火，芍药、阿胶、鸡子黄滋肾阴，使水升火降，以期阴平阳秘，精神乃安。赵玉堂［7］研究发现，黄连阿胶汤抗小鼠焦虑作用明显，其机制可能与调节体内γ-氨基丁酸的水平有关，故陆师多将其应用于失眠伴焦虑的患者。
2.4 助运利湿化“湿郁”《张氏医通·不得卧》载：“情志不遂，多生湿化饮。饮结于内……则血不归于肝故不能眠。” 陆师认为情志不遂，肝气郁结，疏泄不利，脾运亦因之而不健，方能生湿化饮，且《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，故陆师在越鞠丸的基础上，常运脾化湿以解“湿郁”，提倡“湿郁化之”，湿从寒化者合五苓散，从热化者以甘草泻心汤加减。
2.4.1 五苓散五苓散在《伤寒论》及《金匮要略》中均有记载，由泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝五味药组成，原文中无治疗失眠的记录，但有条文写到“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”“水肿，小便不利，舌淡苔白，无明显寒热之象者，五苓散主之”，陆师认为此为脾运不健，水湿内生，郁于中焦，津不上承，故口干欲饮水，水入即吐；膀胱气化不行，下窍不通而水无去路，胃中停水，水液泛溢肌肤，故小便不利、水肿；另“肥人多湿”，故陆师以此方解湿郁之湿从寒化者，常以“口渴”“水肿”“小便不利”“肥胖”为辨证重点。
2.4.2 甘草泻心汤甘草泻心汤源自《金匮要略》第三篇，为半夏泻心汤重用甘草而成。原文载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑……甘草泻心汤主之。”陆师认为此为湿热内蕴，心神不宁，且日久伤及正气，心神失养，故患者“默默欲眠”，但因由湿热烦扰，而“目不得闭，卧起不安”，湿热蕴郁于上，导致血败肉腐，可见咽喉部溃烂，故陆师常用此方治疗失眠表现为入睡困难、夜寐易醒、坐卧不宁，伴有口腔溃疡者。
2.5 健脾化痰祛“痰郁”清代何梦瑶《医碥·杂症》载：“若痰居于心，卧则神不能归而不眠。”陆师认为痰之所成由气郁者，盖肝失疏泄，气机郁滞，津液停积而为痰，痰浊内扰，影响及心，心神失宁，而为失眠，宜行气解郁，祛痰助运，推崇“痰郁祛之”。
半夏厚朴汤源自《金匮要略》第二十二篇，方中半夏化痰散结，厚朴下气除满，茯苓健脾助运，生姜和胃散结，苏叶行气宽中，共奏行气散结、降逆化痰之效。原为治疗“妇人咽中如有炙脔”的专方，但现代研究发现，半夏厚朴汤不但具有催眠、镇静的作用［8］，且可以通过多种途径对抑郁状态下机体的生化指标有调节作用，从而起到抗抑郁的效果［9］。故陆师常用此方治疗失眠合并抑郁状态的患者，对有咽喉部哽咽不适症状的女性效果尤佳。
2.6 健胃消食和“食郁”《素问·调经论》载：“胃不和则卧不安”，对“胃不和”的理解，清代程国彭在《医学心悟》中有云：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也”，陆师颇以为是，脾胃素弱或暴饮暴食，运化不健，饮食不消，郁于中焦，气机被阻，则胃脘胀满疼痛，上逆扰心，心神失宁，夜不能寐，故“胃和”则寐安，主张“食郁和之”。
半夏秫米汤即《灵枢》之半夏汤，专为失眠而设，为《黄帝内经》仅有的十方之一，《灵枢·邪客》中黄帝言此方可“决渎壅塞”，陆师认为此“壅塞”者可为“食郁”也，饮食不节，壅塞肠胃，故常以此方治疗失眠伴饮食不节、胃脘胀闷，甚则疼痛不适者。
3 典型医案患者李某，女，27岁，2017年7月29日初诊，反复失眠3年余。患者3年余前开始出现失眠，难以入睡，甚至彻夜难眠，自服褪黑素等保健品，效果不显，胸闷心烦，近期体重明显增加，形体偏胖，胃纳可，二便调，苔薄白，质润，脉沉弦，诊为不寐病，辨证属肝郁气滞、水湿内停，治以疏肝解郁、助运利湿。方为越鞠丸合五苓散、栀子厚朴汤，药物组成如下：醋香附10 g，炒苍术10 g，川芎10 g，焦栀子10 g，六神曲10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，炒白术10 g，桂枝6 g，泽泻10 g，枳壳10 g，厚朴5 g。7剂，每日1剂，水煎服。2017年8月5日复诊，失眠、胸闷心烦症状好转，体重未有减轻，纳可，二便尚调，苔脉如前，继拟前法，前方加荷叶10 g，处方7剂，服法同前。2周后三诊，患者诉失眠曾有明显好转，胸闷心烦亦改善，但因事务繁忙，遂停药1周，之后失眠又有反复，心烦胸闷明显，稍乏力，苔脉如前，仍以疏肝解郁、助运利湿之法，前方加淡豆豉10 g、甘草6 g，7剂，服法同前。
按：该患者失眠迁延3年有余，暗耗阴血，肝体失柔，疏泄失常，气机郁滞，脾运亦不健，不能运化水湿，湿聚体内，使人臃肿，故陆师从其失眠、胸闷、心烦、肥胖的病症特点，该患者以“气郁”“湿郁”为甚，遂在越鞠丸解诸郁的基础上，加用栀子厚朴汤疏气郁，五苓散化湿郁，方中陆师以枳壳易枳实，盖“枳壳缓而枳实速也”，且该患者气在胸中，故以枳壳行气宽中。二诊时患者诸症好转，但体重未有减轻，加用荷叶，助脾运，化湿浊。三诊时患者失眠本已明显改善，但因事务繁忙，停药后又有反复，且心烦亦甚，盖肝郁化火，且有耗气之象，加用清“火郁”之栀子豉汤，“若少气者，栀子甘草豉汤主之”，故加用甘草。同时嘱其注意心理情志调整，克服不良情绪，放松心态。失眠病症影响因素颇多，陆师临证时虽从“六郁”分，但又以病症合，以越鞠丸合诸经方，以期面面俱到，往往收效甚显。
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